Doy mi consentimiento para la inserción de un catéter intravenoso periférico, intramuscular y infusión parenteral vitaminas, minerales y/o cofactores compuestos y/o medicamentos. Acepto y reconozco que no se hicieron promesas ni garantías con respecto a la eficacia de la infusión. Además, reconozco que las declaraciones sobre las infusiones de vitaminas y minerales no han sido evaluadas por la FDA y que la infusión de estas no tiene valor de diagnóstico ni es un sustituto, cura, terapia o tratamiento para ninguna enfermedad o condición.

 

Entiendo que la infusión se lleva a cabo bajo la dirección de Armando Pineda, MD y por una persona no médica que está capacitada en la inserción, el control, la estabilización y la extracción seguras de catéteres intravenosos e infusiones. Si en algún momento se determina que el procedimiento o la infusión está fuera de las condiciones de seguridad, se puede interrumpir.

 

Entiendo que los beneficios de las infusiones intravenosas pueden ser limitados si soy un fumador activo, vivo un estilo de vida sedentario y/o tengo una dieta que contiene un exceso de calorías y/o una deficiencia de nutrientes. Entiendo que se me puede pedir que tome suplementos orales entre tratamientos y que no tomar estos suplementos puede reducir los beneficios de la terapia IV e incluso puede crear efectos no deseados de la terapia IV.

 

Entiendo que se puede prever una serie de infusiones. Entiendo que la(s) infusión(es) pueden necesitar ser repetirse en el futuro para mantener los beneficios.

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Fotografias

Doy permiso para que el personal utilice fotografías de retención de identidad con fines educativos/promocionales

 

Riesgos

Reconozco que soy consciente de los riesgos inherentes al cateterismo vascular periférico y la infusión que incluyen, pero no se limitan a: irritación local, dolor, infección, flebitis (irritación de la vena), trombosis venosa, dificultad para respirar, reacción alérgica, líquido sobrecarga de volumen, interacciones medicamentosas y muerte.

 

A pesar de estos riesgos (y otros) doy mi consentimiento para el procedimiento. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.

 

Pago

El pago es debido en el momento del servicio. No ha habido representación de que este procedimiento esté cubierto por mi plan de seguro o que pueda/deba solicitar dicho reembolso. Acepto pagar el costo total del servicio independientemente de si la infusión se canceló o se detuvo en cualquier momento antes de completarse a discreción del técnico/enfermera/asistente clínico o de mí mismo.

 

Entiendo que soy responsable del costo total del procedimiento y acepto pagar.

 

Me han explicado adecuadamente el(los) procedimiento(s) y este formulario de consentimiento.

 

Certifico que no soy alérgico a ningún medicamento, vitaminas, minerales o cualquier otro compuesto.

 

Si es alérgico, explique:

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