El propósito de este formulario de consentimiento informado es proporcionar información por escrito sobre los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento mencionado anteriormente. Este material sirve como complemento a la conversación que tenga con su médico/proveedor de atención médica. Es importante que comprenda completamente esta información, así que lea este documento detenidamente. Si tiene alguna pregunta sobre el procedimiento, consulte a su médico o profesional de la salud antes de firmar el formulario de consentimiento.

 

El Tratamiento

La toxina botulínica (Botox® y agentes similares) es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium A. La toxina botulínica puede relajar los músculos en áreas de la cara y el cuello que causan arrugas asociadas con las expresiones faciales o el dolor facial. El tratamiento con toxina botulínica puede hacer que las líneas de expresión facial o las arrugas sean menos notorias o prácticamente desaparezcan. Las áreas tratadas con mayor frecuencia son a) área glabelar de líneas de expresión, ubicada entre los ojos; b) patas de gallo (áreas laterales de los ojos); c) arrugas en la frente; d) líneas radiales de los labios (líneas de fumador), e) músculos de la cabeza y el cuello. El Botox se diluye en una solución muy controlada y cuando se inyecta en los músculos con una aguja muy fina, es casi indoloro. Los pacientes pueden sentir una ligera sensación de ardor mientras se inyecta la solución. El procedimiento dura entre 15 y 20 minutos y los resultados pueden durar hasta 3 meses. Con tratamientos repetidos, los resultados pueden tender a durar más.

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Riesgos Y Complicaciones

Antes de someterse a este procedimiento, es esencial comprender los riesgos. Ningún procedimiento está completamente libre de riesgos. Pueden ocurrir los siguientes riesgos, pero puede haber riesgos imprevistos y riesgos que no están incluidos en esta lista. Algunos de estos riesgos, si ocurren, pueden requerir hospitalización y/o terapia ambulatoria extendida para permitir un tratamiento adecuado. Me han explicado que existen ciertos riesgos y efectos secundarios inherentes y potenciales en cualquier procedimiento invasivo y, en este caso específico, dichos riesgos incluyen, entre otros: 1. Molestias, hinchazón, enrojecimiento y hematomas posteriores al tratamiento, 2. Visión doble, 3. Conducto lagrimal debilitado, 4. Infección bacteriana y/o fúngica posterior al tratamiento que requiere tratamiento adicional, 5. Reacción alérgica, 6. Caída temporal menor de los párpados en aproximadamente el 2% de las inyecciones, esto generalmente dura 2-3 semanas, 7. Entumecimiento ocasional de la frente que dura hasta 2-3 semanas, 8. Dolor de cabeza transitorio y 9. Pueden presentarse síntomas similares a los de la gripe.

 

Embarazo, Alergias y Enfermedades Neurológicas

No soy consciente de que estoy embarazada, y no estoy tratando de quedar embarazada, no estoy amamantando (amamantando). No tengo ninguna enfermedad neurológica importante, incluidas, entre otras, miastenia grave, esclerosis múltiple, síndrome de Lambert-Eaton, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y Parkinson. No tengo ninguna alergia a los ingredientes de la toxina ni a la albúmina humana.

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Procedimientos Alternativos

Me han explicado completamente las alternativas a los procedimientos y las opciones para las que me he ofrecido como voluntario.

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Pago

Entiendo que este es un procedimiento "electivo", y que el pago es mi responsabilidad y se espera en el momento del tratamiento.

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Derecho a la Interrupción del Tratamiento

Entiendo que tengo derecho a suspender el tratamiento en cualquier momento.

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Materiales Publicitarios

Autorizo ​​la toma de fotografías y videos clínicos y su uso con fines científicos y de marketing tanto en publicaciones como en presentaciones. Eximo a la AAFE de cualquier responsabilidad derivada de esta producción. Renuncio a mis derechos de regalías, tarifas y de inspeccionar la producción terminada, así como los materiales publicitarios junto con estas fotografías.

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Resultados

Soy consciente de que cuando se inyectan pequeñas cantidades de toxina botulínica purificada en un músculo, se produce debilidad o parálisis en ese músculo. Esto aparece en 2 a 10 días y generalmente dura hasta 3 meses, pero puede ser más corto o más largo. En un número muy pequeño de personas, la inyección no funciona tan satisfactoriamente o durante tanto tiempo como de costumbre y hay algunas personas que no responden en absoluto. Entiendo que no podré usar los músculos inyectados como antes mientras la inyección sea efectiva, pero que esto se revertirá después de un período de meses en el que será apropiado volver a tratar. Entiendo que debo permanecer en la postura erguida y que no debo manipular la(s) área(s) de las inyecciones durante el período de 2 horas posteriores a la inyección.

 

Entiendo que este es un procedimiento electivo y por la presente doy mi consentimiento voluntario para el tratamiento con inyecciones de toxina botulínica para las arrugas dinámicas faciales, la disfunción de la ATM, el bruxismo y los tipos de dolor orofacial, incluidos los dolores de cabeza y las migrañas. Me han explicado completamente el procedimiento. También entiendo que cualquier tratamiento realizado es entre yo y el médico/proveedor de atención médica que me está tratando y que dirigiré todas las preguntas o inquietudes posoperatorias al médico tratante. He leído lo anterior y lo entiendo. Mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Acepto los riesgos y complicaciones del procedimiento y entiendo que no hay garantías implícitas en cuanto al resultado del procedimiento. También certifico que si tengo algún cambio en mi historial médico, notificaré de inmediato al médico/profesional de la salud que me atendió. También declaro que leo y escribo en inglés.

 

El profesional de la salud de Best IV discutió los riesgos, beneficios y alternativas anteriores con el paciente. El paciente tuvo la oportunidad de que se respondieran todas sus preguntas y se le ofreció una copia de este consentimiento informado. Se le ha dicho al paciente que se comunique con mi oficina si tiene alguna pregunta o inquietud después de este procedimiento de tratamiento.

 

Certifico que no soy alérgico a ningún medicamento, vitaminas, minerales o cualquier otro compuesto.

 

Si es alérgico, explique:

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